Суррогатное материнство: для кого, с кем и как

Суррогатное материнство:  для кого, с кем и как

     Все чаще и чаще в современном мире с его суетой, перегруженностью, заботами и волнением мы сталкиваемся с тем, что природа отбирает у человека способность к воспроизводству – число бесплодных пар растет, женщины не могут забеременеть или выносить ребенка, мужчины – его зачать. Является ли это платой за цивилизацию и прогресс или последствием элементарной безграмотности человека в вопросах гигиены, морали и здорового образа жизни, оставим решать философам, психологам и лицам духовного звания. Нашей задачей на данный момент является рассмотрение конкретных медицинских аспектов с тем, чтобы ответить на вопрос, как выйти из создавшегося непростого положения и насколько это реально.  

Бесплодие Всемирной Организацией Здравоохранения формулируется как отсутствие беременности в браке при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года, а у пациентов старше 35 лет – в течение 6 месяцев.  

    В зависимости от вида патологии, излечение бесплодия достигается разными методами. В ряде случаев, когда с проблемой невозможно справиться с помощью других методов, на помощь приходят  вспомогательные репродуктивные  технологии - такие как экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное материнство, в том числе с использованием донорских материалов. Почему вспомогательные? Потому, что они служат в первую очередь  инструментом для достижения цели, а целью является беременность и рождение здорового ребенка.

    Итак, для начала определимся с самим понятием – а что же такое «суррогатное материнство?»  Суррогатное материнство является вспомогательной репродуктивной технологией, при применении которой в зачатии и рождении ребенка участвуют три человека: 1)  генетический отец – лицо, предоставившее свою сперму для оплодотворения и согласное после рождения ребенка взять на себя обязанности отца. В некоторых ситуациях при отсутствии мужа (партнера) или при абсолютном мужском бесплодии используется сперма донора;  2) генетическая мать – лицо, предоставившее свою яйцеклетку для оплодотворения и согласное после рождения ребенка взять на себя обязанности матери; 3) суррогатная мать – женщина детородного возраста, согласившаяся на возмездной (или безвозмездной) основе выносить и родить ребенка от генетических родителей и не претендующая на роль матери данного ребенка. В мире бывают случаи, когда суррогатная мать является также и генетической матерью – например, когда будущая приемная мать бесплодна либо имеет генетические заболевания или когда будущей приемной матери и вовсе нет, и ребенка планирует воспитывать отец-одиночка (если это позволяет законодательство той или иной страны).  В Российской Федерации с 1 января 2012 года законодательство запрещает суррогатной матери одновременно быть донором яйцеклетки.

      Суррогатное материнство возможно только при применении экстракорпорального (искусственного) оплодотворения в гинекологических клиниках соответствующего профиля: яйцеклетку, оплодотворенную «в пробирке», переносят в матку суррогатной матери в течение 3 – 5 дней развития эмбриона. 

    Российская Федерация входит в число тех немногих счастливых стран, где суррогатное материнство абсолютно законно и регулируется соответствующими нормативно-правовыми актами. Правовые аспекты суррогатного материнства определены Семейным Кодексом РФ (пункт 4 статья 51, пункт 3 статья 52), Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (ст. 35) и Федеральным законом "Об актах гражданского состояния" № 143-ФЗ (пункт 5 статья 16). Супружеский статус родителей-заказчиков суррогатной программы значения не имеет, к суррогатному материнству в нашей стране могут прибегать и так называемые «одинокие родители», которые не состоят в официально зарегистрированном браке. Гражданство будущих родителей также не имеет никакого значения, иностранные граждане имеют те же права при реализации своего права на продолжение рода при помощи ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий), что и россияне.

   К суррогатному материнству прибегают:

  • если у женщины наблюдается врожденное отсутствие матки (либо она была ранее удалена хирургическим путем)
  • если беременность связана с серьезным риском для здоровья и жизни женщины
  • при патологиях или серьезных деформациях у женщины полости матки или шейки матки, не поддающихся терапии
  • при привычном невынашивании беременности
  • при многократных неудачах ЭКО
  • если ребенка хочет завести одинокий мужчина

Также существуют показания для проведения программы суррогатного материнства с использованием донорских ооцитов:

  • отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, состоянием после овариоэктомии (удаления яичников), радио- или химиотерапии, синдромом преждевременного истощения яичников, различными аномалиями развития (синдром Шерешевского-Тернера, дисгенезия гонад и т.д.)
  • функциональная неполноценность ооцитов по причине наследственных заболеваний, сцепленных с полом (перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо, гемофилия, Х-сцепленный ихтиоз, миодистрофия Дюшена и др.)
  • многократный «плохой» ответ яичников на индукцию суперовуляции, неудачные повторные попытки ЭКО, неоднократное получение эмбрионов низкого качества

В некоторых случаях необходимо бывает прибегать также и к использованию донорской спермы:

  • отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости (азооспермия), выявленное в результате анализа эякулята (спермограммы) или при биопсии яичек
  • генетические заболевание мужчины, которое нельзя диагностировать на стадии эмбриона
  • инфекционное заболевание партнера пациентки, передаваемое половым путем, если инфекционный  агент не может быть удален из спермы
  • серьезные патологии спермы и, как следствие, неудовлетворительные результаты ЭКО при ее использовании
  • хромосомные аномалии спермы
  • резус-положительная группа крови мужчины при резус-отрицательной группе крови женщины, если у нее уже сформировалась изоиммунизация (образование специфических антитромбоцитарных антител в организме матери в ответ на попадание в ее кровоток тромбоцитов плода с резус-положительной группой крови)
  • отсутствие партнера у женщины

   Родители-заказчики суррогатной программы тщательно обследуются – особенно, если они собираются сдавать для ЭКО свой собственный биологический материал – яйцеклетку и сперматозоиды.

   Донорство ооцитов и спермы – процедуры анонимные. В нашей клинике все доноры европеоидной расы, абсолютно здоровые физически и психически. Заказчики биоматериала могут выбрать фенотип донора из предложенных клиникой (например, сделать заказ на сперму донора роста 180 см, голубоглазого и темноволосого и т.п.).

     Обязательное обследование женщин, сдающих свои яйцеклетки, включает:

  • гинекологическое обследование
  • УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез
  • анализы крови на группу и резус-фактор
  • анализ крови на  свертываемость
  • клинический анализ крови
  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
  • биохимический анализ крови
  • общий анализ мочи
  • цитологическое исследование шейки матки
  • исследование на флору из цервикального канала и уретры
  • диагностику инфекционных заболеваний (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, краснуха, токсоплазмоз)
  • анализ крови на гормоны
  • заключение терапевта, психотерапевта, генетика
  • ЭКГ
  • флюорографию

Если есть показания, то к обязательному списку обследований могут добавиться следующие:

  • биопсия эндометрия
  • бактериологическое исследование материала из цервикального канала и уретры
  • заключения других специалистов

Обязательное обследование мужчин, сдающих сперму, включает:

  • спермограмму
  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
  • диагностика инфекционных заболеваний (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес)
  • анализ крови на гормоны
  • УЗИ предстательной железы и мошонки
  • консультацию уролога, терапевта, психотерапевта, генетика
  • определение группы крови и  резус-фактора
  • консультацию андролога, других специалистов

 

   Кроме того, если пациенты вынуждены прибегать к донорскому материалу, доноры, с которыми врачи клиники общаются достаточно длительный период, успевают получить оценку также и по другим немаловажным параметрам: степень образованности, интеллигентности, опрятности и т.п. Даже если пациенты привели в качестве донора своего родственника или знакомого, донор в любом случае будет тщательно проверяться, и в случае обнаружения какой-либо патологии, даже незначительной, его не возьмут в программу. То же самое касается и суррогатной мамы, если ее привели с собой сами будущие родители. Доноры должны быть абсолютно здоровы – как физически, так и психически, а также социально адаптированы и адекватны. Доноры яйцеклеток должны быть в возрасте 20-35 лет и иметь хотя бы одного здорового ребенка.  

   Будущая суррогатная мама проходит очень серьезное и тщательное обследование. Суррогатными матерями в России могут быть женщины в возрасте от 20 до 35 лет (для сравнения, на Украине верхний возрастной предел – 40 лет), имеющие собственного здорового ребёнка, психически и соматически здоровые и добровольно согласившиеся на участие в данной программе.

  Обследование суррогатной мамы включает:

  • клинический анализ крови
  • анализ крови на свертываемость
  • биохимический анализ крови
  • флюорографию
  • определение группы крови и резус-фактора
  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис
  • диагностику инфекционных заболеваний (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, краснуха, токсоплазмоз)
  • мазки на флору из цервикального канала и уретры
  • общий анализ мочи
  • цитологическое исследование мазков с шейки матки
  • осмотр гинеколога
  • осмотр терапевта
  • осмотр психиатра
  • УЗИ УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез

    Итак, когда суррогатная мама выбрана, обследована, а также обследованы будущие родители малыша, возможны следующие этапы программы (в случае, если не используется донорский витрифицированный (быстрозамороженный) материал):

  • синхронизация менструальных циклов суррогатной и генетической матери
  • индукция суперовуляции (или, по-другому, стимуляция яичников - ССО)
  • мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
  • пункция фолликулов яичников
  • получение спермы
  • оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro
  • перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери
  • поддержка посттрансферного периода суррогатной матери
  • диагностика беременности на ранних сроках суррогатной матери
  • ведение беременности суррогатной матери

Разберем несколько более подробно каждый этап описанной программы.

1.Синхронизация менструальных циклов суррогатной и генетической матери.

  Синхронизация циклов осуществляется для того, чтобы добиться переноса эмбрионов с первой попытки, без криоконсервации (замораживания) эмбрионов, что значительно увеличивает шансы на достижение беременности с первой же попытки. 

2.Индукция суперовуляции.

     На этом этапе ЭКО с началом нового менструального цикла начинается программа стимуляции суперовуляции (ССО). Пациентка получает лекарства, способствующие получению большего количества яйцеклеток. В комплексе программы ССО при помощи ультразвука и гормональных исследований проводится контроль эффективности выбранной схемы лечения, в том числе для предупреждения возможных осложнений.

Основным методом динамического наблюдения за  развитием фолликулов и эндометрия является ультразвуковое исследование, в процессе которого подсчитывается количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра по сумме двух измерений, определяется толщина эндометрия.

При необходимости в ходе гормонального мониторинга определяется концентрация эстрадиола и прогестерона в крови.

Весь этот мониторинг позволяет оценить ответ яичников на стимуляцию, определить качество фолликулов, темпы их роста, а также выбрать время введения специального препарата, который обеспечивает окончательное созревание яйцеклеток. Когда фолликулы созрели, назначается триггер – препарат запускающий овуляцию.

3.Пункция фолликулов яичников.

     Через 35-36 часов после введения специального препарата, обеспечивающего окончательное созревание яйцеклеток, осуществляется пункция фолликулов и аспирация ооцитов. Эта процедура проводится амбулаторно в малой операционной обычно трансвагинальным доступом под контролем ультразвука под общим наркозом.

    Пункция занимает 15-20 минут, после чего пациентка находится еще 1,5 – 2 часа в послеоперационной палате и далее может покинуть клинику.

4.Получение спермы.  

     В день пункции яичников муж пациентки сдает сперму. Если у супруга отсутствуют сперматозоиды в эякуляте (азооспермия), выполняется биопсия яичка. Если в день пункции получение спермы по каким-либо причинам невозможно, то прибегают к предварительному ее получению с последующей криоконсервацией. Перед следующим этапом процедуры ЭКО - оплодотворением - сперматозоиды подвергаются отмыванию от семенной жидкости и выделению из них наиболее качественных.

5.Оплодотворение ооцитов и культивирование полученных эмбрионов in vitro

 Оплодотворение полученных яйцеклеток происходит одним из способов:

  1. ЭКО – сперматозоид самостоятельно проникает внутрь яйцеклетки
  2. ИКСИ – инъекция отобранного сперматозоида в яйцеклетку
  3. ИМСИ – это ИКСИ сперматозоидом, отобранным с использованием большого увеличения 
  4. ПИКСИ – это ИКСИ зрелым сперматозоидом, отобранным с помощью специального теста

Разберем каждый метод несколько более подробно.

  • ЭКО (IVF). Этот метод используется при хороших показателях спермы. Оплодотворение происходит следующим образом: у женщины забираются зрелые яйцеклетки, а у мужчин — сперматозоиды. В лаборатории в специальных условиях наиболее активную часть сперматозоидов смешивают с яйцеклетками и помещают в инкубатор в специально подобранной среде, таким образом, яйцеклетка оплодотворяется наиболее активным сперматозоидом. После оплодотворения образуется эмбрион, который через несколько дней подсаживают в матку.
  • ИКСИ (ICSI) – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. При проведении этой процедуры под микроскопом посредством микроинструментов из спермы выбирается единичный сперматозоид наилучшего качества, который вводится в яйцеклетку с помощью микроиглы.

Показания к применению ИКСИ: оплодотворение методом ИКСИ, в основном, используют при бесплодии с мужским фактором:

- Снижение количества сперматозоидов в семенной жидкости

- Большое количество патологических сперматозоидов

- Нарушение подвижности сперматозоидов

- Наличие в сперме антиспермальных антител

- Недиагностируемые нарушения яйцеклеток или сперматозоидов

- Кроме того, оплодотворение методом ИКСИ применяется при необходимости генетического преимплантационного исследования и при плохом качестве криоконсервированных сперматозоидов после разморозки.

  • ИМСИ (IMSI). Метод ИМСИ представляет собой существенно усовершенствованную процедуру ИКСИ. Её суть остается прежней – в яйцеклетку с помощью инъекции вводится сперматозоид, но если при ИКСИ качество сперматозоида оценивается сугубо визуально, то при ИМСИ для этого используются специальные тесты. При использовании метода ИКСИ предварительная селекция зрелых сперматозоидов происходит при многократном увеличении сперматозоида под микроскопом с 400-кратным увеличением. Для ИМСИ используется увеличение в 6300 раз. Микроскоп, с помощью которого проводится исследование, должен быть оборудован оптико-электронным оснащением, что позволяет провести детальный морфологический анализ сперматозоида. Для последующего проведения процедуры выбираются наиболее качественные сперматозоиды.

Процедура ИМСИ не проводится только по желанию пациента. Для этого есть строгие показания:

- Астенотератозооспермия.

- Тератозооспермия.

- Аномальное оплодотворение при предыдущих циклах ЭКО.

- Низкое качество эмбрионов.

- Остановка развития  эмбрионов в ранее проведенных программах ЭКО.

- Самопроизвольный выкидыши на ранних сроках беременности.

  • ПИКСИ (PICSI) – это метод экстракорпорального оплодотворения, основанный на избирательном выборе наиболее качественных сперматозоидов. Отличие ИКСИ и ПИКСИ заключается в том, что в первом случае сперматозоиды оцениваются «на глаз», то есть морфологически, и не позволяют оценить зрелость сперматозоида визуально. А вот метод ПИКСИ, как раз, и предполагает отбор именно зрелых и качественных сперматозоидов. При использовании этого метода сперматозоиды помещают в специальную чашку, которая обработана гиалуроновой кислотой. Зрелые сперматозоиды отбираются при биохимическом взаимодействии рецепторов на мембране сперматозоида и гиалуроновой кислоты. Таким образом, отбирается сперматозоид с лучшей морфологией и оплодотворяющей способностью. Метод ПИКСИ позволяет отобрать сперматозоиды без фрагментации ДНК. Завершающим этапом ПИКСИ является ИКСИ (производятся действия, аналогичные ИКСИ) – сперматозоид с помощью инъектора вводится в цитоплазму яйцеклетки и происходит оплодотворение.

Показания к ПИКСИ:

- Плохие показатели спермограммы

- Бесплодие неясного генеза

- Привычное невынашивание беременности

- Высокий процент сперматозоидов с фрагментированной (поврежденной) ДНК

Исследования доказали, что применение метода ПИКСИ позволяет снизить вероятность самопроизвольного выкидыша и замершей беременности и повысить эффективность ЭКО/ИКСИ.

    После оплодотворения оплодотворенная яйцеклетка помещается в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и содержание СО2. Эти условия максимально приближены к естественным, так как в матке также снижено содержание кислорода. Инкубаторы ежедневно калибруются независимыми аппаратами калибровки для определения концентрации, температуры и пр. Калибруются все показатели: температура, концентрация   СО2, температура в чашках внутри. Среды, в которых растет яйцеклетка – это специальные питательные среды, которые меняются в зависимости от стадии развития эмбрионов. Для оплодотворения нужно одно содержание сред, потом среда меняется – например, на третьи сутки она должна быть уже другая. Для бластоцисты нужна своя среда. Все среды в нашей клинике  тестируются после того, как поступают, так как все среды и весь пластик обязаны пройти тест на эмбриотоксичность. Такие тесты проводятся на животном материале.

6.Перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери

    В случае удачного оплодотворения на предыдущем этапе ЭКО (эффективность 60-70%) эмбрионы на 2-5-й дни после пункции переносятся в олость матки. Обычно производится перенос 1-2 эмбрионов, остальные подлежат криоконсервации и в дальнейшем могут быть использованы для новых попыток переноса (появляется возможность проведения ЭКО с меньшим количеством этапов). Если в анамнезе супружеской пары есть упоминание о генетических заболеваниях, а также, если супружеская пара находится в старшем репродуктивном возрасте, может быть проведена предимплантационная диагностика эмбрионов. Кроме того, данная процедура позволит выявить пол эмбриона на генетическом уровне, до его переноса в полость матки.

7.Поддержка посттрансферного периода

   В последующем периоде проводится гормональная поддержка после переноса эмбрионов, установление факта беременности и выработка дальнейшей тактики ведения. В наблюдении за пациентками на данном этапе процедуры ЭКО основная роль принадлежит предупреждению невынашивания полученной беременности.

8.Диагностика беременности на ранних сроках

    Беременность диагностируют по содержанию бета-ХГ в крови или в моче  через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов.

9.Ведение беременности суррогатной матери

    При наступлении беременности женщине предлагается постановка на диспансерный учет (либо в клинике, где производилось ЭКО, либо по месту жительства). Ведение беременности и предстоящие роды проводятся с учетом складывающейся акушерской ситуации и не отличаются от таковых при спонтанно наступившей беременности.

   Что такие витрификация и какие преимущества она дает.

    Появление методики витрификации существенно повысило эффективность программы ЭКО, позволило избежать ряда осложнений, а также упростило ее и сделало более экономичной.

    Витрификация – это сверхбыстрая заморозка. Скорость снижения температуры минус 40 тысяч градусов в минуту. Медленную заморозку хорошо переносят сперматозоиды, но яйцеклетки и эмбрионы переносят ее плохо и могут погибнуть, так как во время процесса медленной заморозки образуются микрокристаллы льда, которые повреждают оболочку клеток.

     Ранее, до существования методики витрификации, в матку приходилось переносить много эмбрионов, ранее замороженных (по разным причинам) и впоследствии размороженных. Большое количество пересаженных эмбрионов требовалось потому, что не было уверенности, что все эмбрионы перенесут заморозку и разморозку.

  С появлением методики витрификации выживаемость яйцеклеток и эмбрионов стала практически 100%, так как не успевают образовываться кристаллы льда.

      Применение витрификации расширило возможности для донорства яйцеклеток.  Без витрификации требуется совместить циклы донора (или будущей мамы) яйцеклеток и реципиента - того, кому эти яйцеклетки пересаживают (в том числе и суррогатной маме). От донора получают яйцеклетки,  далее оплодотворяют их в пробирке, и дают эмбрионам от 3 до 5 дней для развития. После этого их требуется пересадить в матку, и нужно,  чтобы эндометрий матки реципиента был готов к этому процессу, и находился на нужной стадии цикла. Поэтому обеих женщин – и донора, и реципиента – приходится синхронизировать посредством гормональной терапии. 

    Сейчас все чаще применяют протоколы с витрифицированными яйцеклетками, которые могут быть сданы и заморожены задолго до процедуры ЭКО либо пересадки эмбриона в матку.

   Протоколы ЭКО

     Чтобы взять яйцеклетку для суррогатной мамы от биологической мамы, существуют разные протоколы для стимуляции яичников, которые отличаются длительностью проведения, применяемыми препаратами и разным количеством получаемых клеток. Протокол подбирается всегда индивидуально. Яичники стимулируются гормональными препаратами. Только доктор определяет для конкретной женщины какой протокол подойдет ей лучше – длинный, супердлинный, короткий, японский.

    Длинный протокол рекомендуют проводить при наличии таких патологий, как эндометриоз, миома матки, а также недостаточное количество зрелых ооцитов, полученных  при предшествующих коротких протоколах ЭКО. Длинный протокол ЭКО позволяет получить большее количество качественных ооцитов. Его продолжительность составляет 25-30 дней и включает такие этапы, как подавление функции яичников и гипофиза (12-22 дня), стимуляция яичников (12-15 дней), триггер овуляции за 36 часов до пункции фолликулов, пункция фолликулов, оплодотворение  in vitro, подсадка эмбрионов в полость матки, поддержка желтого тела, контроль беременности.

   Супердлинный протокол  подразумевает более длительное введение агонистов ГнГР, от 2 до 6 месяцев. Препарат вводится посредством нескольких инъекций с определенным интервалом. Для этого используются депонированные формы лекарств, которые обеспечивают постоянную концентрацию действующего вещества в крови в течение длительного времени. Это нужно для более глубокого подавления функции яичников. Только после этого на последнем цикле начинают стимуляцию суперовуляции.

   Короткий протокол используется у женщин старшего репродуктивного возраста, с мультифолликулярными яичниками, с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников и неудачным длинным протоколом в анамнезе.     Продолжительность короткого протокола ЭКО равна естественному менструальному циклу – около 17-20 дней. Он начинается на 2-3 день менструального цикла, а сама стимуляция суперовуляции длится 10-14 дней.

     Японский протокол ЭКО получает все больше поклонников не только в среде врачей, но и среди пациентов. Его суть заключается в получении качественных яйцеклеток при минимальном гормональном вмешательстве. Для того, чтобы шансы забеременеть увеличились, полученные эмбрионы подвергаются криоконсервации и подсаживаются в матку тогда, когда для этого будут оптимальные условия. При осуществлении этого протокола в течение лечебного менструального цикла женщина принимает определенные препараты, которые должны привести к созреванию более качественных яйцеклеток, из которых получатся жизнеспособные эмбрионы. В среднем удается получить от  1 до 5 яйцеклеток. Чтобы сохранить эмбрионы, их подвергают бережной криоконсервации. Их сохранность при этом приближается к 100%. Через некоторое время, когда действие гормональных препаратов нивелируется, и эндометрий будет готов к рецепции эмбриона, производят их подсадку. Эффективность японского протокола ЭКО во много определяется клиникой и уровнем специалистов, выполняющих данную процедуру. 

   __________________________________________________________

    Таким образом, на сегодняшний день мы эффективно решаем вопросы любой сложности в репродуктивной сфере: донорские программы, криоконсервация сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов, проведение процедуры ЭКО, программ суррогатного материнства.  В арсенале наших врачей – большой опыт работы с пациентами с поздним репродуктивным возрасте (после 38 лет), решение всего спектра вопросов мужского бесплодия. Наши специалисты-репродуктологи владеют всем комплексом вспомогательных репродуктивных технологий и всеми видами протоколов, включая японский. Кроме того, мы обладаем крупным криохранилищем, которое предоставляет широкий выбор доноров спермы и яйцеклеток.